POTILASTURVALLISUUS - OSAAMISEN KEHITTÄMINEN eNNI-HANKKEESSA

Helena Ikonen, Elina Rajalahti, Outi Ahonen

Johdanto

Artikkelissa kuvataan miten eNNI -hankkeessa vahvistetaan terveydenhuollon ammattilaisten, opiskelijoiden ja opettajien osaamista, joka liittyy sähköiseen potilaskertomusuudistukseen ja terveydenhuollon organisaatioissa tapahtuviin työ- ja toimintatapojen muutoksiin ja sitä kautta potilasturvallisuuteen. Sähköisen rakenteisen hoitotyön kirjaamisen osaamisen ja siitä saatavan hyödyn näkökulmasta artikkelissa tarkastellaan esimerkkinä lääkehoitoa ja sen kirjaamista sekä siitä tehtyä tutkimusta.

Potilasturvallisuuden edistäminen on sosiaali- ja terveydenhuollon laadun ja riskien hallintaa. 29.1.2009 julkaistun kansallisen potilasturvallisuusstrategian tarkoituksena on ohjata suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa yhtenäiseen potilasturvallisuus-kulttuuriin ja edistää sen toteutumista. Terveydenhuollon palvelujärjestelmässä ja sen toimintaympäristöissä tapahtuu jatkuvasti monia potilasturvallisuuteen vaikuttavia muutoksia. Lääketieteen ja teknologian kehittymisen kanssa samanaikaisesti eri ammattiryhmien työjakoa ja vastuita uudistetaan. Palvelujärjestelmässä otetaan käyttöön sähköinen potilaskertomus. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009, 11.) Terveydenhuollon ammattihenkilöiden osaamisen ja toiminnan muutos asiakas/potilastietojärjestelmien käytössä ja sähköisessä muodossa olevan tiedon hyödyntämisessä vaikuttaa myös terveydenhuollon palvelujärjestelmän tuottavuuden paranemiseen merkittävästi (Itkonen 2007).

Yhtenäinen terminologia auttaa ja edistää turvallista potilaan hoitamista. Tärkeä elementti on kaikille yhtenäiset käsitteet hoidon dokumentoinnissa niin, että ymmärrämme asian samalla tavalla lukijasta riippumatta. Yhtenäinen terminologia ovat apuväline yhtenäistää käsitteitä terveydenhuollossa ja ammattikorkeakoulussa, niin että työelämässä olevat ammattilaiset, opiskelijat ja opettajat ja puhuvat yhteistä kieltä ja ymmärtävät asiat samalla tavalla.

Sosiaali- ja terveydenhuollon puolella on menossa iso uudistus, joka liittyy sähköisen potilaskertomusten käyttöönottoon ja niiden sisällön yhtenäisyyden kehittämiseen. Valtakunnallisessa hoitotyön kirjaamishankkeessa on luotu kansallinen malli kirjata hoitotyötä systemaattisesti. Terveydenhuollon kentällä ollaan sähköisten potilaskertomusten eri käyttöönoton vaiheissa ja siksi tarvitaan terveydenhuollon ja opetuksen ammattilaisten koulutusta ja osaamisen kehittämistä.

eNNI-hanke

eNNI on valtakunnallinen tutkimus- ja kehittämishanke vuosille 2008–2012. Laurea koordinoi Opetusministeriön rahoittamaa 14 ammattikorkeakoulun osahanke vuosille 2008–2009. Seuraavaan rahoitushakemukseen vuosille 2009-2010 on sitoutunut 19 ammattikorkeakoulua. eNNI –hankkeessa on tavoitteena uudenlaisen kehittämisyhteistyön muodostaminen ammattikorkeakoulun ja työelämän välille terveysalalla. Yhteisellä kehittämistoiminnalla pyritään tuottamaan uutta osaamista, uutta tietoa ja työelämän käytäntöjen muutosta, kehittymistä. Toimintamallina käytetään Learning by Developing – oppimiskäsityksen mukaisesti juurruttamismenetelmää, jossa työelämän sairaanhoitajat, hoitotyön opiskelijat ja opettajat yhdessä toimien analysoivat hoitotyön dokumentoinnin nykyisiä toimintatapoja, tunnistavat kehittämistarpeita, muodostavat uusia toimintatapoja näyttöön perustuen ja arvioivat niitä.( www.enni.fi.)

Sairaanhoitajat, opettajat ja opiskelijat keskittyvät alueilla valittuihin hoitotyön kirjaamiseen liittyviin työyksiköiden kehittämiskohteisiin. Työyhteisöissä luodaan LbD-toimintamallin avulla yhdessä kehittäen yhtenäinen tapa tuottaa tietoa potilaan hoidosta kansallisen kirjaamismallin mukaan. Sähköisen potilaskertomuksen yhtenäisyydestä ja hoitotyön kirjaamisen rakenteisuudesta saatavat hyödyt edistävät potilaan hoidon turvallisuutta. Hankkeessa keskitytään yhdessä kehittäen kirjaamisen osaamisen vahvistamiseen painopisteinä muun muassa lääkehoidon kirjaaminen ja hoidon laadun kehittäminen.

Rakenteinen potilaskertomus

Sähköisen potilaskertomuksen rakenteisuus auttaa hoitohenkilökuntaa kirjamaan täsmällisemmin hoitoprosessin vaiheet (tulotilanne, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoidon arviointi). Hoitoprosessin vaiheiden mukainen kirjaaminen tuo mahdollisuuden hakea tietoa suunnitellusta tai toteutetusta hoidosta. Hoitotyön prosessin vaiheiden mukaisessa kirjaamisessa hyödynnetään hoitotyön prosessin luokituksia (FinCC -kokonaisuus; Suomalainen hoidon tarveluokitus versio 2.0.1, hoitotyön toimintoluokitus versio 2.0.1 ja hoidon tulosluokitus versio 1.0). (http://www.vsshp.fi/fi/4519.)

Yhdessä potilaan kanssa tehty hoidon suunnittelu sitouttaa henkilökunnan ja potilaat hoidon tavoitteisiin ja suunnitelman mukaiseen hoidon toteutukseen. Systemaattisen arvioinnin avulla hoidon tarpeet ja tavoitteet päivittyy ja potilas saa ajantasaista hoitoa. Hoitotyön prosessin luokitusten sisällöt ohjaavat hoitajaa näkemään hoidon tarpeita ja hoitotyön toimintoja laaja-alaisesti sekä toisaalta täsmentämään jonkin hoidon osa-alueen sisältöjä tarkasti. Kun hoitoprosessi jäsentää hoitotyötä työyhteisöissä, niin hoito on systemaattisempaa ja sitä kautta myös turvallisuus lisääntyy.

Sähköisen potilaskertomuksen rakenteisuudesta saatavat hyödyt edistävät potilasturvallisuutta muun muassa lääkehoidon kirjaamisen ja lääkehoidon toteutuksen yhteydessä. Tulevaisuudessa kansallisen mallin mukaan kirjattaessa lääkehoitoon kirjatut sisällöt ovat luettavissa potilaskertomuksen eri osissa muun muassa hoitokertomuksessa. Lääkehoitoon liittyvät hoidon tarpeet ja hoitotyön toiminnot sekä hoidon tulos kirjataan yhteisiä luokitusten sisältöjä käyttäen. Hoitotyön prosessin luokitusten sisällöissä on huomioitu turvallisen lääkehoidon oppaan ohjeistus. Oppaan mukaan lääkehoidon toteuttaminen perustuu toiminta- ja/tai työyksikössä laadittuun lääkehoitosuunnitelmaan, jonka osa-alueina ovat mm. lääkehoidon vaikuttavuuden arviointi sekä dokumentointi ja tiedonkulku (Sosiaali- ja Terveysministeriö 2006, 43-44.) Opas on yhtenäistänyt myös lääkehoidon opetusta.

Hoitotyön prosessin luokitukset auttavat hoitohenkilökuntaa suunnittelemaan ja kirjamaan täsmällisemmin lääkehoitoon liittyvät potilaan hoidon tarpeet, hoidon tavoitteet, toteutetun lääkehoidon ja hoidon arviointia lääkehoidon vaikuttavuuden, lääkehoidosta annetun ohjauksen ja potilaan hoitoonsa sitoutumisen näkökulmasta. Esimerkiksi hoitotyön toimintoluokituksen alaluokat kuvaavat lääkkeen antoreittejä. Lääkehoidon turvallisuuteen liittyy keskeisesti viisi periaatetta: oikea lääke, oikealle potilaalle, oikeaan aikaan annettuna, oikea annos, oikea antoreitti/antotapa. Periaatteiden toteutumisen edellytyksenä on, että henkilökunta on moniammatillisesti kirjannut asiat riittävän tarkasti, oikea-aikaisesti ja tieto on kaikkien hoitoon osallistuvien saatavilla reaaliaikaisesti.

Suomalainen hoitotyön luokitus (FinCC-luokituskokonaisuus) on implementoitu sähköisiin potilaskertomusjärjestelmiin, joissa niitä käytetään hoitotyö päivittäisessä kirjaamisessa hoitokertomukseen. Lääkehoito komponenttiin on hoitotyön prosessin luokituksissa määritelty kuuluvan lääkkeiden käyttöön ja lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät osatekijät. Hoidon tarveluokituksessa Lääkehoito komponenttiin kuuluu 3 pääluokkaa: Lääkkeiden käyttöön liittyvät riskit, Lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät tekijät ja Lääkitykseen liittyvä tiedon tarve. Alaluokista löytyy 14 lääkehoitoon liittyvää hoidon tarvetta. Hoitotyön toimintoluokituksessa on 10 pääluokkaa sisältäen muun muassa lääkehoidon ohjauksen. Alaluokkatasolla on esimerkiksi lääkkeen antotavat/antoreitit. http://sty.stakes.fi/FI/luokitukset/Hoitoty%c3%b6n+luokitus/index.htm

Rakenteisuuden hyöty hoitotyön sisällön tutkimukselle

Hyvin dokumentoitu potilaan hoito on myös pohja hoitotyön tutkimukselle. Rakenteisesti kirjattu tieto antaa mahdollisuuden hyödyntää tietoa paremmin tutkimuksellisesti, koska voimme kohdentaa tutkimuksen helpommin juuri niille hoidon osa-alueille, joita haluamme tutkia. Hoitotyön tutkimusta tarvitaan, jotta hoitotyö kehittyy näyttöön perustuvaksi ja yhä turvallisemmaksi. Seuraavassa käsittelemme lääkehoitoon liittyvää esimerkkiä.

Viime vuosina tehdyissä tutkimuksissa enempi kuin puolet haitallisista hoitotapahtumista on sattunut lääkehoidossa. Lähes 34 % virheistä johtui vajavaisesta kirjaamisesta, määrittelemättömästä hoitoprosessista, neuvonnan ja ohjauksen puutteesta. Lääkehoidon sisällöt ovat eri paikoissa potilaskertomusta. Potilasturvallisuuden ja laadukkaan hoidon perusta on terminologian ja luokitusten käytössä, jotka estävät lääkehoidon virheiltä. (Saranto, Ensio & Valtonen 2006.)

Lääkehoidon hoitotyön toimintojen kirjaamisen sisältöä tutkittiin vuonna 2003 kerätystä aineistosta (N=437) potilasta. Tutkimusaineisto koostui kahden kirurgian ja kahden sisätautien osaston hoitotyön kirjauksista yhdestä keskussairaalasta. Tarvittavien lääkkeiden merkinnöistä 90 % oli per os- lääkitys alaluokan vapaan tekstin täydennystä, useimmiten lääkkeen nimi, annos ja antoreitti. Vapaa teksti oli usein lause tai muutama sana, käytettiin lyhennettä mg tai tbl. Lääkkeen antoaika oli ilmaistu kellon ajalla tai ilmaisulla yöksi. Keskeiset tulokset tutkimuksessa olivat, että lääkehoidosta kirjataan lääkkeen anto ja annokset. Lääkehoidon tiedot, joita moniammatillisesti voidaan hyödyntää potilaanhoidossa, olivat vaillinaisia. Osoittautui, että lääkkeiden tuotenimet ja ajat kopioidaan useita kertoja päivässä. Tämä aiheuttaa virhemahdollisuuksia ja vie aikaa. (Saranto, Ensio & Valtonen 2006.)

Toisessa tutkimuksessa aineisto oli koottu vuonna 2003 yhden keskussairaalan viiden psykiatrisen, kahden kirurgisen, kahden sisätautien, lasten teho-osaston, sisätautien ja kirurgian poliklinikan sähköisen potilaskertomuksen hoitosuunnitelmista (N=1157). Useimmiten kirjattu hoitotyön toiminto oli per os lääkitys, jota oli melkein aina täydennetty vapaalla tekstillä. Kirjauksissa oli johdonmukaisesti tieto lääkkeenannosta, taustatietona kirjattu annos ja reitti, vain 3 %:ssa ei ollut vapaata tekstiä. (Saranto, Ensio & Jokinen 2006.)

Lääkkeitä jakaessaan hoitajat joutuvat työskentelemään kahden näytön kanssa, mikä voi lisätä virheitä ja vaarantaa potilaan turvallisuutta. Huonoimmassa tilanteessa tämä voi vaarantaa potilaan turvallisuutta, jos lääkitys jäisi epähuomiossa pois. Seuraavassa vaiheessa tavoitteena ovat lääkitystietojen yhteentoimivuus potilaskertomuksen eri osissa. Hoidon suunnittelussa tulisi olla paikka lääkkeen nimelle ja antoajalle, mikä helpottaisi hoitajia lääkehoidon kirjaamisessa. Lääkehoidon dokumentointi potilaskertomuksissa pitäisi tehdä helpommaksi ja yksinkertaisemmaksi käyttää. (Saranto, Ensio & Jokinen 2006.)

Osaamisen kehittäminen ja potilasturvallisuus

Turvallisen hoidon keskeinen ydin ja edellytys on ammatillinen osaaminen. Kaikilla terveydenhuollon työntekijöillä on vastuu osaamisestaan. Potilasturvallisuuden edistämisen tulee kuulua sekä perus-, jatko- että täydennyskoulutukseen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009, 18.) Yksi hoitotyön keskeisiä toimintastrategioita on toimivan osaamisen ylläpitäminen ja kehittäminen sekä hyvinvoinnista huolehtiminen (Sosiaali- ja Terveysministeriö 2003, 35).

Näyttöön perustuva toiminta edellyttää hoitotyössä toimivilta kriittistä ja arvioivaa asennetta työhönsä. On osattava hakea omaa alaansa koskevaa tutkimustietoa ja pystyttävä arvioimaan sen merkitystä ja sovellettavuutta omassa työssä, jotta tutkimustietoa voidaan hyödyntää päätöksenteon perustana (Elomaa 2003).

Rakenteisen sähköisen potilaskertomuksen käyttöönotto tulee edellyttämään sairaanhoitajilta, terveydenhoitajilta, kätilöiltä ja fysioterapeuteilta uudenlaista osaamista luokittelevaan kirjaamiseen ja yhtenäisen terminologian käyttöönottoon, tiedon hallintaan, tietosuojaan ja tietoturvaan sekä säädöksiin liittyvissä asioissa. (Staggers, Gassert & Curran 2002; Garde, Harrison & Hovenga 2005; Ahonen, Karjalainen-Jurvelin, Ora-Hyytiäinen, Rajalahti & Saranto 2007.) Tämä muutos tulee vaikuttamaan terveydenhuollon työ- ja toimintaprosesseihin, johtamiseen ja tutkimukseen mullistavasti. Lain sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (2007/159) tarkoituksena on edistää asiakastietojen tietoturvallista ja sähköistä käsittelyä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tärkeää on myös terveydenhuollon työntekijöiden osaaminen rakenteisessa kirjaamisessa ja hoitotyön toiminnan kehittämisessä, jotta tavoiteltava muutos tapahtuu. eNNI-hankkeessa opiskelijoilla on mahdollisuus osaamisensa kehittämiseen edellä mainituilla alueilla sekä hoitotyön kehittämistoiminnassa. Sairaanhoitajat ja opiskelijat oppivat arvioimaan nykyisiä toimintatapoja ja luomaan uusia toimintamalleja hoidon suunnitteluun, kirjaamiseen ja hoidon toteuttamiseen. He oppivat myös arvioimaan hoidon suunnittelun ja kirjaamisen merkitystä potilaiden hoidon sujuvuuteen ja turvallisuuteen.

Määriteltäessä ammattikorkeakoulutuksesta valmistuvien osaamisen vähimmäisvaatimuksia ovat keskeisinä tekijöinä olleet terveydenhuollon ominaispiirteet, potilasturvallisuus ja palvelujen korkeatasoisen laadun turvaaminen. Terveydenhuollossa henkilökunnan osaaminen perustuu jatkuvasti uusiutuvaan, laaja-alaiseen, monitieteiseen tietoperustaan ja käytännölliseen osaamiseen sekä sosiaalisiin ja vuorovaikutuksellisiin taitoihin. Keskeistä on, että harjaantuminen ammattitoiminnan kehittämisessä tarvittavaan tutkimus-, kehittämis- ja muutososaamiseen perustuu tutkittuun tietoon ja näyttöön. Terveydenhuollossa työnjaon kehittäminen ja tehtäväsiirrot edellyttävät vahvojen teoreettisten ja taidollisten perusvalmiuksien saamista ammattikorkeakoulututkintoon johtavassa koulutuksessa. Työelämässä tämän osaamisen varaan voidaan rakentaa joustavasti uutta, yhteiskunnan kehityksen myötä muuttuvaa osaamista ja arvioida valtakunnallista yhdenmukaisuutta edellyttävän erikoisosaamisen tarve ja tarvittavat opinnot. (Opetusministeriö 2006, 63-72.)

Suomalaisen potilasturvallisuus strategian yhtenä näkökulmana on asiakkaan/potilaan informointi ja voimaantuminen. On tärkeää, että potilas on hoidon suunnittelussa aktiivinen osallistuja; tuo ilmi tarvittavat taustatiedot, kertoo oireistaan, toiveistaan ja osaa kysyä omasta hoidostaan. Potilaan henkilökohtaisen ohjauksen ytimenä lääkehoidon alueella tulee olla riittävä ja selkeä tiedonsaanti. Terveydenhuollon henkilökunnan osaamisessa korostuu potilaan ohjaaminen niin, että hänen osaamisensa omasta terveydenhoidostaan lisääntyy. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009, 13-15.)

Yhteenveto

eNNIssä on pyritty vastaamaan toisaalta opetusministeriön (2006) ja toisaalta sosiaali- ja terveysministeriön (2007, 2009) asettamiin haasteisiin. eNNIssä opiskelijan on mahdollista oppia kehittämistyötä yhdessä työelämän sairaanhoitajan rinnalla harjaannuttaen ammattitoiminnan kehittämisessä vaadittavaa tutkimus-, kehittämis- ja muutososaamista. eNNIssä on yhtenä tavoitteena, että kaikille osallistujille syntyy systemaattista, pitkäjänteistä hoitotyön kehittämisosaamista. Toisena tavoitteena eNNIssä on työyhteisön henkilökunnan ja opiskelijoiden hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittyminen sekä kolmantena tavoitteena on uudet, perustellut toimintamallit arvioituina ja raportoituina opiskelijan opinnäytetyön muodossa työyhteisöihin. Työyhteisöjen sairaanhoitajien, opiskelijoiden ja opettajien kehittäessä yhdessä alueellista hoitotyötä teoreettiseen ja tutkittuun tietoon perustuen olemme aina alueellisesti askeleen lähempänä turvallisempaa terveydenhuoltoa.

Potilaan hoidon turvallisuuden parantumisen yksi keskeisiä näkökulmia on riittävän laaja hoitotyön kirjaaminen.

Lähteet:

Ahonen, O., Karjalainen-Jurvelin, R., Ora-Hyytiäinen, E., Rajalahti, E. & Saranto, K. 2007. Sähköisen kirjaamisen opettaminen terveysalan koulutuksessa. Teoksessa: Hopia, H. ja Koponen, L. (toim.) Hoitotyön kirjaaminen. Hoitotyön vuosikirja 2007. Suomen sairaanhoitajaliitto ry. Helsinki. 183–204.

Elomaa L. 2003. Tutkimustiedon käyttö ja sen edellytykset hoitotyössä. Tutkiva Hoitotyö 1(2),

4-9.

FinCC -luokituksen käyttöopas, pdf-julkaisu http://sty.stakes.fi/FI/luokitukset/Hoitoty%c3%b6n+luokitus/index.htm 12.2.2008

FinCC-luokituskokonaisuus 2008 http://www.vsshp.fi/fi/4519 12.2.2008

Garde S., Harrison D., Hovenga E., 2005. Skill needs for nurses in their role as health informatics professionals: A survey in the context of global health informatics education
International Journal of Medical Informatics, Volume 74, Issue 11, Pages 899-907.

Itkonen P., 2007. Esitys 12.12.2007.

Opetusministeriö 2006. Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon. Koulutuksesta valmistuvien ammatillinen osaaminen, keskeiset opinnot ja vähimmäisopintopisteet. Opetusministeriön työryhmän muistioita ja selvityksiä 2006: 24, 63-72. http://www.minedu.fi/export/sites/default/OPM/Julkaisut/2006/liitteet/tr24.pdf?lang=fi 16.2.2009

Saranto K, Ensio A, Valtonen H. Medication management and documentation in the EHR. In: Duopi P, ed. Proceedings of the 6th Nordic Conference on eHealth and Telemedicine. NCeHT2006. From Tools to Services, Helsinki, Finland, 31 August - 1 September 2006, p. 132-133. Helsinki: Nordic Telemedicine Association, 2006.

Saranto K., Ensio A., Jokinen T., 2006. Patient Medication- How is it Documented? Teoksessa: Park H-A., Murray P., Delaney C., (toim.) Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People. Proceedings of NI2006, Seoul, p. 738-741. Amsterdam: IOS Press, 2006.

Sosiaali- ja terveysministeriö, 2009. Edistämme potilasturvallisuusstrategia 2009–2013. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3.

Sosiaali- ja terveysministeriö, 2007. Opas Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio 2.2 31.1.2007.

Sosiaali- ja terveysministeriö 2006. Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. 2005:32, 43-44.

Sosiaali- ja terveysministeriö. 2003. Terveyttä ja hyvinvointia näyttöön perustuvalla hoitotyöllä. Kansallinen tavoite- ja toimintaohjelma 2004-2007. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2003:18.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muuhun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä N:o 99/2001. http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2001/20010099

Staggers, Nancy; Gassert, Carole A.; Curran, Christine, 2002. A Delphi Study to Determine Informatics Competencies for Nurses at Four Levels of Practice [Features]Nursing Research 51 (6) 383-390.

www.enni.fi